Нормативные акты по лечебной помощи

Для того чтобы нормативные документы были доступны в электронном виде, а базы документов всегда находились в актуальном состоянии, необходимо установить на Ваш персональный компьютер правовую систему Консультант плюс.

ПРИКАЗ Росздравнадзора от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ ПО ЗАКАЗАМ ГРАЖДАН"
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 03.12.2007 N 10606)


Зарегистрировано в Минюсте РФ 3 декабря 2007 г. N 10606




МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ
от 6 ноября 2007 г. N 3542-Пр/07

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ
ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ
ПО ЗАКАЗАМ ГРАЖДАН



Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700) и Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499), и Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 647 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 46, ст. 4797) приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии (Приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 2).
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (Приложение N 3).
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение N 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 5).
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (Приложение N 7).
1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (Приложение N 8).
2. Организацию работы по лицензированию деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский).
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.

Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ





Приложение N 1
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

Регистрационный номер: ___________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)

Штамп учреждения В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)

--¬
¦ ¦ О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по
L-- изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам
граждан
--¬
¦ ¦ Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
L-- деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан N ____________, предоставленной _______________
_____________________ на срок действия с ___________ по __________
(наименование
лицензирующего
органа)

----T-------------------------------T----------------------------¬
¦ 1.¦Организационно-правовая форма и¦ ¦
¦ ¦полное наименование ¦ ¦
¦ ¦юридического лица/ ¦ ¦
¦ ¦Фамилия, имя, отчество (в ¦ ¦
¦ ¦случае, если имеется), данные ¦ ¦
¦ ¦документа, удостоверяющего ¦ ¦
¦ ¦личность индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического ¦ ¦
¦ ¦лица; ¦ ¦
¦ ¦Место жительства ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 5.¦Почтовый адрес ¦ ¦
¦ ¦лицензиата/соискателя лицензии ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 6.¦Адреса мест осуществления ¦1. ¦
¦ ¦деятельности, телефон (с ¦2. ¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 7.¦Основной государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦
¦ ¦государственной регистрации ¦ ¦
¦ ¦(для индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя), ¦ ¦
¦ ¦Государственный регистрационный¦ ¦
¦ ¦номер (для юридического лица) ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 8.¦Данные документа, ¦Выдан ¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦____________________________¦
¦ ¦сведений о юридическом лице в ¦ орган, выдавший документ ¦
¦ ¦Единый государственный реестр ¦Дата выдачи __________ ¦
¦ ¦юридических лиц или ¦Бланк: серия _______ N _____¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе ¦ ¦
¦ ¦в Единый государственный реестр¦ ¦
¦ ¦индивидуальных предпринимателей¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 9.¦Идентификационный номер ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦10.¦Наименование, код ¦Код подразделения ¦
¦ ¦подразделения, адрес налоговой ¦____________________________¦
¦ ¦инспекции ¦Адрес налоговой инспекции ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦____________________________¦
¦ ¦ ¦____________________________¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке ¦Выдан ______________________¦
¦ ¦соискателя лицензии ¦____________________________¦
¦ ¦(лицензиата) на учет в ¦ орган, выдавший документ ¦
¦ ¦налоговом органе ¦Дата выдачи ______________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ________ N ___ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦12.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии/лицензиата ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦13.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦
L---+-------------------------------+-----------------------------

--------------------------------
<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан/
оформить приложение к лицензии на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
(нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя _________________________
ФИО, подпись
М.П.

"__" ___________ 200_ г.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель
ФИО
соискателя лицензии (лицензиата) _____________________ представил,
наименование
соискателя лицензии
(лицензиата)
а лицензирующий орган _______________________ принял от соискателя
наименование
лицензирующего органа
лицензии (лицензиата) "__" ______ 200_ г. за N _____ нижеследующие
документы для предоставления лицензии (приложения к лицензии,
переоформления) на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

N п/п Наименование документа Кол-волистовДополнительнопредставлено 1. Заявление о предоставлении лицензии (приложения к лицензии) 2. <*> Копии учредительных документов 3. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии (переоформление лицензии) 4. <*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности 5. <*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности 6. <*> Копии документов, свидетельствующих о поверке и (или) калибровке средств измерений 7. <*> Копии технических условий на протезно-ортопедические изделия 8. <*> Копии документов о высшем или среднем профессиональном (техническом)образовании, о высшем медицинском образовании и стаже работы специалистов, ответственных за изготовление и качество протезно- ортопедических изделий 9. Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
--------------------------------
<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий
не засвидетельствована в нотариальном порядке.

Документы сдал: _____________ Документы принял: ________________
_____________________________ __________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись

М.П.





Приложение N 2
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

Регистрационный номер: _________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность по изготовлению
протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан

регистрационный N __________, выданного___________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ___________ по _____________

в связи с:
_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
_________ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

--------------------------------
<*> Нужное указать.

----T-------------------------------T---------------------T----------------------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦Сведения о лицензиате¦ Сведения о ¦
¦ ¦ ¦ ¦ правопреемнике ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 1.¦Организационно-правовая форма и¦ ¦ ¦
¦ ¦полное наименование ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица/Фамилия, имя,¦ ¦ ¦
¦ ¦отчество (в случае, если ¦ ¦ ¦
¦ ¦имеется), данные документа, ¦ ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица; Место жительства ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 5.¦Адреса мест осуществления ¦1. Адрес: ¦1. Адрес: ____________¦
¦ ¦лицензируемого вида ¦____________________ ¦2. Адрес: ____________¦
¦ ¦деятельности (с указанием ¦2. Адрес: ¦Основание изменения: ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦(с указанием оснований ¦ ¦ ¦
¦ ¦изменения адресов мест ¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществления деятельности). +---T-----------------+-------T--------------+
¦ ¦Перечень протезно- ¦ N ¦ Наименование ¦ Обозначение ¦
¦ ¦ортопедических изделий, ¦п/п¦ изделия ¦ нормативного ¦
¦ ¦производство которых ¦ ¦ ¦ документа ¦
¦ ¦осуществляется, с указанием +---+-------------------------+--------------+
¦ ¦обозначений нормативных ¦1. ¦ ¦ ¦
¦ ¦документов. ¦2. ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---+-----------------T-------+--------------+
¦ 6.¦Почтовый адрес лицензиата/ ¦ ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 7.¦Основной государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной регистрации ¦ ¦ ¦
¦ ¦(для индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя), ¦ ¦ ¦
¦ ¦Государственный регистрационный¦ ¦ ¦
¦ ¦номер (для юридического лица) ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 8.¦Данные документа, ¦Выдан ______________ ¦Выдан ________________¦
¦ ¦подтверждающего ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦факт внесения сведений о ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦юридическом лице в Единый ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦государственный реестр ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦юридических лиц или ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе ¦Бланк: серия _______ ¦Бланк: серия _________¦
¦ ¦в Единый государственный реестр¦N __________________ ¦N ____________________¦
¦ ¦индивидуальных предпринимателей¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 9.¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦10.¦Наименование, код ¦Код подразделения __ ¦Код подразделения ____¦
¦ ¦подразделения, адрес налоговой ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦инспекции ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦инспекции ¦инспекции ¦
¦ ¦ ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦ ¦____________________ ¦______________________¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке ¦Выдан ______________ ¦Выдан ________________¦
¦ ¦лицензиата на учет в налоговом ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦органе ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия _______ ¦Бланк: серия _________¦
¦ ¦ ¦N __________________ ¦N ____________________¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦12.¦Данные документа, ¦Выдан ______________________________________¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦изменений в сведения о ¦Дата выдачи _________________________ ¦
¦ ¦юридическом лице в Единый ¦Бланк: серия __________ N ___________ ¦
¦ ¦государственный реестр ¦ ¦
¦ ¦юридических лиц или ¦ ¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе ¦ ¦
¦ ¦в Единый государственный реестр¦ ¦
¦ ¦индивидуальных предпринимателей¦ ¦
+---+-------------------------------+--------------------------------------------+
¦13.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
¦ ¦лицензиата ¦ ¦
+---+-------------------------------+--------------------------------------------+
¦14.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦
L---+-------------------------------+---------------------------------------------

--------------------------------
<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ___________________, просит переоформить
(документ,
подтверждающий
полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ___________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя ______________
ФИО,
должность,
подпись
М.П.





Приложение N 3
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

- ¬
Герб РФ ¦ИФНС/лицензиату¦

Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11

- ¬
¦Выписка из Приказа Росздравнадзора¦
от _____________ N _______________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N
647:
1.xx. предоставить лицензию N __________________ на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан сроком на 5 лет с _____________ по _______________

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП:
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)

Исполнитель
ФИО, телефон





Приложение N 4
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

- ¬
Герб РФ ¦соискателю лицензии/лицензиату¦

Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11

- ¬
¦Выписка из Приказа Росздравнадзора¦
от _____________ N _______________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N
647:
1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________

Причины отказа:
- нарушение ст. ______________ Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
- нарушение пунктов _________________ Положения о лицензировании
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 04.11.2006 N 647 (акт проверки возможности
выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий
от ______).

Выписка верна.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)

Исполнитель
ФИО, телефон





Приложение N 5
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

- ¬
Герб РФ ¦ИФНС/лицензиату¦

Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11

- ¬
¦Выписка из Приказа Росздравнадзора¦
от _____________ N _______________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
N 647:
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N ______ сроком
действия с _____ по _____, предоставленную _______________________
(наименование
лицензирующего
органа)
на N ______ сроком действия с ________ до окончания срока действия
лицензии наименование юридического лица/индивидуального
предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)

Исполнитель
ФИО, телефон





Приложение N 6
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

- ¬
Герб РФ ¦ лицензиату ¦

Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11

- ¬
¦Выписка из Приказа Росздравнадзора¦
от _____________ N _______________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о
лицензировании деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
N 647:
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N _____ сроком
действия с ______ по ______, предоставленную _____________________
(наименование
лицензирующего
органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов ______ Положения о лицензировании деятельности
по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам
граждан, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 04.11.2006 N 647.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)

Исполнитель
ФИО, телефон





Приложение N 7
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N ___________________
от "__" __________ 200_ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)

о предоставлении выписки из реестра лицензий
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

1.Организационно-правовая форма иполное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя 2.Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя(с указанием почтового индекса)3.Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)4.Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)5.Контактный телефон, факс
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.

--------------------------------
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".

Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, должность, подпись

"__" __________ 200_ г. М.П.





Приложение N 8
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N ___________________
от "__" __________ 200_ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)

о предоставлении дубликата/копии
документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

1.Организационно-правовая форма иполное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя 2.Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя(с указанием почтового индекса)3.Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационныйномер (для юридического лица) 4.Идентификационный номер налогоплательщика 5.Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)6.Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) 7.Контактный телефон, факс
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить дубликат документа, подтверждающего
наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.

--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".

Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, должность, подпись

"__" __________ 200_ г. М.П.