Лицензирование отдельных видов деятельности

Список нормативных документов по этой тематике сформирован с помощью справочно-правовой системы Консультант плюс.

ПРИКАЗ Росздравнадзора от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОСЗДРАВНАДЗОРОМ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 14.11.2007 N 10480)


Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 ноября 2007 г. N 10480




МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ
ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОСЗДРАВНАДЗОРОМ
ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ



Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900), Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 5, ст. 656), приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемые при лицензировании медицинской деятельности:
заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 1;
заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 2;
заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 3;
уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 4;
уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 5;
уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 6;
уведомление об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 7;
уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 8;
выписка из Приказа Росздравнадзора согласно приложению N 9;
выписка из Приказа Росздравнадзора согласно приложению N 10.
2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.

Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ





Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Регистрационный номер: ______________________
(заполняется
лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ

заявление

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

---T-------------------------------------T-----------------------¬
¦1.¦Организационно-правовая форма и ¦ ¦
¦ ¦полное наименование юридического ¦ ¦
¦ ¦лица; ¦ ¦
¦ ¦фамилия, имя и (в случае, если ¦ ¦
¦ ¦имеется) отчество, данные документа, ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦
+--+-------------------------------------+-----------------------+
¦2.¦Сокращенное наименование (в случае, ¦ ¦
¦ ¦если имеется) ¦ ¦
+--+-------------------------------------+-----------------------+
¦3.¦Фирменное наименование ¦ ¦
+--+-------------------------------------+-----------------------+
¦4.¦Место нахождения юридического лица; ¦ ¦
¦ ¦место жительства индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя (с указанием ¦ ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦
+--+-------------------------------------+-----------------------+
¦5.¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя ¦ ¦
¦ ¦лицензии, адреса мест осуществления ¦ ¦
¦ ¦деятельности (с указанием почтового ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
¦ +-------------------------------------+-----------------------+
¦ ¦Государственный регистрационный номер¦ ¦
¦ ¦(для юридического лица) ¦ ¦
¦ ¦Основной государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦
¦ ¦государственной регистрации (для ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя) ¦ ¦
¦ +-------------------------------------+-----------------------+
¦ ¦Идентификационный номер ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
¦ +-------------------------------------+-----------------------+
¦ ¦Данные документа, подтверждающего ¦Выдан _________________¦
¦ ¦факт внесения сведений о юридическом ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦лице в Единый государственный реестр ¦ документ) ¦
¦ ¦юридических лиц или индивидуальном ¦Дата выдачи ___________¦
¦ ¦предпринимателе в Единый ¦Бланк: серия __________¦
¦ ¦государственный реестр индивидуальных¦N ______________ ¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦
¦ +-------------------------------------+-----------------------+
¦ ¦Наименование, код подразделения, ¦Код ¦
¦ ¦адрес налоговой инспекции ¦подразделения _________¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦Адрес налоговой ¦
¦ ¦ ¦инспекции _____________¦
¦ +-------------------------------------+-----------------------+
¦ ¦Данные документа о постановке ¦Выдан _________________¦
¦ ¦соискателя лицензии на учет в ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦налоговом органе ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ___________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия __________¦
¦ ¦ ¦N ______________ ¦
+--+-------------------------------------+-----------------------+
¦6.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+--+-------------------------------------+-----------------------+
¦7.¦Адрес электронной почты (при наличии)¦ ¦
L--+-------------------------------------+------------------------

в лице __________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской
деятельности

Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель __________________
ФИО, подпись

М.П.
"__" _______ 200_ г.





Приложение N 1
к заявлению

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления
медицинской деятельности _________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________
__________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта
отдельно)

N п/п Работы (услуги) Примечание
Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) _________________________________
ФИО, подпись

МП "__" _____________ 200 г.





Приложение N 2
к заявлению

Регистрационный номер ___________________
заполняет
лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ________________________________
Наименование юридического лица/
__________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)
______________________________ представил, а лицензирующий орган -
__________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.
за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии
на медицинскую деятельность, переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

----T---------------------------------------T------T-------------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦Кол-во¦Дополнительно¦
¦п/п¦ ¦листов¦представлено ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 1.¦Заявление о предоставлении лицензии на ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинскую деятельность с указанием ¦ ¦ ¦
¦ ¦заявляемых работ (услуг). ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 2.¦<*> Копии учредительных документов. ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 3.¦<*> Копия платежного поручения с ¦ ¦ ¦
¦ ¦оригинальной отметкой банка о принятии ¦ ¦ ¦
¦ ¦к исполнению платежа (государственной ¦ ¦ ¦
¦ ¦пошлины в размере 300 рублей) за ¦ ¦ ¦
¦ ¦рассмотрение заявления о предоставлении¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии; платежа (государственной ¦ ¦ ¦
¦ ¦пошлины в размере 100 рублей) за ¦ ¦ ¦
¦ ¦рассмотрение заявления о переоформлении¦ ¦ ¦
¦ ¦документа, подтверждающего наличие ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии. ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 4.¦<*> Копия выданного в установленном ¦ ¦ ¦
¦ ¦порядке санитарно-эпидемиологического ¦ ¦ ¦
¦ ¦заключения о соответствии соискателя ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии (лицензиата) санитарным ¦ ¦ ¦
¦ ¦правилам осуществляемой медицинской ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности. ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 5.¦<*> Копии документов об образовании ¦ ¦ ¦
¦ ¦(послевузовском профессиональном ¦ ¦ ¦
¦ ¦образовании, повышении квалификации) и ¦ ¦ ¦
¦ ¦документов, подтверждающих стаж работы ¦ ¦ ¦
¦ ¦руководителя юридического лица или его ¦ ¦ ¦
¦ ¦заместителя; ¦ ¦ ¦
¦ ¦копии документов об образовании ¦ ¦ ¦
¦ ¦(послевузовском, дополнительном ¦ ¦ ¦
¦ ¦профессиональном образовании, повышении¦ ¦ ¦
¦ ¦квалификации) специалистов, состоящих в¦ ¦ ¦
¦ ¦штате соискателя лицензии или ¦ ¦ ¦
¦ ¦привлекаемых им на законном основании ¦ ¦ ¦
¦ ¦для осуществления работ (услуг); ¦ ¦ ¦
¦ ¦копии документов об образовании ¦ ¦ ¦
¦ ¦(послевузовском, дополнительном ¦ ¦ ¦
¦ ¦профессиональном образовании, ¦ ¦ ¦
¦ ¦повышении квалификации) и документов, ¦ ¦ ¦
¦ ¦подтверждающих стаж работы ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя, ¦ ¦ ¦
¦ ¦связанный с выполнением работ (услуг). ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 6.¦<*> Копии документов, подтверждающих ¦ ¦ ¦
¦ ¦наличие у соискателя лицензии на праве ¦ ¦ ¦
¦ ¦собственности или ином законном ¦ ¦ ¦
¦ ¦основании зданий, помещений, ¦ ¦ ¦
¦ ¦необходимых для осуществления ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской деятельности. ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 7.¦<*> Копии документов, подтверждающих ¦ ¦ ¦
¦ ¦наличие у соискателя лицензии на праве ¦ ¦ ¦
¦ ¦собственности или ином законном ¦ ¦ ¦
¦ ¦основании оборудования и другого ¦ ¦ ¦
¦ ¦материально-технического оснащения, ¦ ¦ ¦
¦ ¦необходимых для осуществления ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской деятельности. ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 8.¦<*> Копии регистрационных удостоверений¦ ¦ ¦
¦ ¦и сертификатов соответствия на ¦ ¦ ¦
¦ ¦используемую медицинскую технику. ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 9.¦<*> Копии документов об образовании и ¦ ¦ ¦
¦ ¦квалификации работников соискателя ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии, осуществляющих техническое ¦ ¦ ¦
¦ ¦обслуживание медицинской техники, или ¦ ¦ ¦
¦ ¦договора с организацией, имеющей ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензию на осуществление этого вида ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности. ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+

КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом
документа.

¦11.¦Доверенность на лицо, представляющее ¦ ¦ ¦
¦ ¦документы на лицензирование. ¦ ¦ ¦
L---+---------------------------------------+------+--------------

--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом,
предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):

Должность Руководитель соискателя лицензии
сотрудника (лицензиата) или индивидуальный
Росздравнадзора предприниматель

Представитель соискателя лицензии
(лицензиата) по доверенности
Фамилия N _________________
Имя от "__" __________________
Отчество По почте
Подпись
Подпись

М.П. М.П.
Лицензирующего органа Заявителя





Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Регистрационный номер: __________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим
органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

заявление

О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности

N ______________, выданной ___________________________________
______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по _________________

в связи с:
________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
________ <*> изменением наименования юридического лица
________ <*> изменением места нахождения юридического лица
________ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской
деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
________ <*> изменением имени или места жительства
индивидуального предпринимателя

--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.

---T---------------------------T----------------T----------------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о ¦ Сведения о ¦
¦ ¦ ¦ лицензиате ¦ правопреемнике ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦1 ¦Организационно-правовая ¦ ¦ ¦
¦ ¦форма и полное наименование¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица; ¦ ¦ ¦
¦ ¦фамилия, имя и (в случае, ¦ ¦ ¦
¦ ¦если имеется) отчество, ¦ ¦ ¦
¦ ¦данные документа, ¦ ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦2 ¦Сокращенное наименование (в¦ ¦ ¦
¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦3 ¦Фирменное наименование ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦4 ¦Место нахождения ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица, место ¦ ¦ ¦
¦ ¦жительства индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя (с ¦ ¦ ¦
¦ ¦указанием почтового ¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦5 ¦Адрес (адреса) мест ¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществления медицинской ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦
¦ ¦(адреса территориально ¦ ¦ ¦
¦ ¦обособленных объектов) ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦6 ¦Почтовый адрес лицензиата ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦7 ¦Государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер (для ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица), ¦ ¦ ¦
¦ ¦основной государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦записи о государственной ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрации (для ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя) ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦8 ¦Данные документа, ¦Выдан ¦Выдан ¦
¦ ¦подтверждающего факт ¦________________¦________________¦
¦ ¦внесения сведений о ¦________________¦________________¦
¦ ¦юридическом лице в Единый ¦(орган, выдавший¦(орган, выдавший¦
¦ ¦государственный реестр ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦юридических лиц или ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦индивидуальном ¦_______________ ¦_______________ ¦
¦ ¦предпринимателе в Единый ¦Бланк: серия ¦Бланк: серия ¦
¦ ¦государственный реестр ¦_____________ N ¦_____________ N ¦
¦ ¦индивидуальных ¦_______________ ¦_______________ ¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦9 ¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦10¦Наименование, код ¦Код ¦Код ¦
¦ ¦подразделения, адрес ¦подразделения ¦подразделения ¦
¦ ¦налоговой инспекции ¦________________¦________________¦
¦ ¦(с указанием почтового ¦________________¦________________¦
¦ ¦индекса) ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦
¦ ¦ ¦инспекции ¦инспекции ¦
¦ ¦ ¦________________¦________________¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦11¦Данные документа о ¦Выдан ¦Выдан ¦
¦ ¦постановке лицензиата на ¦________________¦________________¦
¦ ¦учет в налоговом органе ¦(орган, выдавший¦(орган, выдавший¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦_______________ ¦_______________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ¦Бланк: серия ¦
¦ ¦ ¦_____________ N ¦_____________ N ¦
¦ ¦ ¦_______________ ¦_______________ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦12¦Данные документа, ¦Выдан ¦
¦ ¦подтверждающего факт ¦_________________________________¦
¦ ¦внесения изменений в ¦_________________________________¦
¦ ¦сведения о юридическом лице¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦в Единый государственный ¦_________________________________¦
¦ ¦реестр юридических лиц или ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦индивидуальном ¦_________________________________¦
¦ ¦предпринимателе в Единый ¦Бланк: серия _______________ ¦
¦ ¦государственный реестр ¦N ____________________ ¦
¦ ¦индивидуальных ¦ ¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+---------------------------------+
¦13¦Данные документа, ¦Вид документа, название, дата ¦
¦ ¦являющегося основанием для ¦издания и номер ¦
¦ ¦переоформления документа, ¦ ¦
¦ ¦подтверждающего наличие ¦ ¦
¦ ¦лицензии ¦ ¦
+--+---------------------------+---------------------------------+
¦14¦Контактный телефон/факс ¦ ¦
¦ ¦лицензиата ¦ ¦
+--+---------------------------+---------------------------------+
¦15¦Адрес электронной почты ¦ ¦
¦ ¦лицензиата (при наличии) ¦ ¦
L--+---------------------------+----------------------------------

в лице ______________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ___________________________________,
(документ, подтверждающий
полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
__________________________________
(Ф.И.О., подпись)

МП "__" _______________ 200 г.





Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития

Полное наименование лицензиата

Исх. N _________
от "__" ________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения
о лицензировании медицинской деятельности"

__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер -
для индивидуального предпринимателя/государственный
регистрационный номер - для юридического лица
__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие
лицензии
__________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
__________________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".





Приложение N 4
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития сообщает о предоставлении дубликата/копии
документа, подтверждающего наличие лицензии N [N лицензии]
[наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя] сроком действия с [дата начала действия лицензии]
по [дата окончания действия лицензии] на объекте по адресу: [адрес
места осуществления деятельности], на заявленные виды работ
(услуг).
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития от [дата приказа] N [N приказа].
Для получения лицензии необходимо предоставить документ,
удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право
получения лицензии.

Заместитель руководителя ________________





Приложение N 5
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития сообщает о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность N [N лицензии] [наименование юридического
лица или индивидуального предпринимателя] сроком действия с [дата
начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на
объекте по адресу: [адрес места осуществления деятельности], на
заявленные виды работ (услуг).
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития от [дата приказа] N [N приказа].
Отказано в части заявленных работ (услуг):
[перечень работ (услуг)], приказ Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития от [дата приказа] N
[N приказа] в связи ______________________________________________
_________________________________________________________________.
В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" лицензия будет
предоставлена в течение 3-х дней после предъявления квитанции об
оплате государственной пошлины в размере 1000 руб. за
предоставление лицензии.

Заместитель руководителя ______________





Приложение N 6
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития сообщает о переоформлении [наименование
юридического лица или индивидуального предпринимателя] документа,
подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность N [N
лицензии] на объекте (объектах) по адресу (адресам):
Приказ Росздравнадзора от [дата приказа] N [N приказа]
- [адрес места осуществления деятельности].
Для получения лицензии необходимо предоставить документ,
удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право
получения лицензии.

Заместитель руководителя _________________





Приложение N 7
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии/
лицензиату

___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________

Выписка из приказа Росздравнадзора

от "__" _________ 200 г. ________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.хх. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности: ____________________________________________________

Причины отказа:
- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Акт проверки возможности
выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий
от _____________).

Выписка верна.

Заместитель руководителя ______________





Приложение N 8
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________

Выписка из приказа Росздравнадзора

от "__" _________ 200 г. ________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности N _____________
сроком действия с ____________ по _______________, предоставленную
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности: ____________________________________________________

Причины отказа:
- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30.

Выписка верна.

Заместитель руководителя __________________





Приложение N 9
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

ИФНС
___________________________.
Почтовый адрес ИФНС:
___________________________.

Выписка из приказа Росздравнадзора

от "__" _________ 200 г. ________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. предоставить лицензию на осуществление медицинской
деятельности N __________ сроком на 5 лет с _________ по _________
наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности: ____________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель руководителя ______________





Приложение N 10
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

ИФНС
___________________________.
Почтовый адрес ИФНС:
___________________________.

Выписка из приказа
Росздравнадзора

от "__" ______ 200 г. _____

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности N _________ сроком действия
с ______________ по _________________, предоставленную ___________
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N ______, сроком действия с _______ до окончания срока действия
ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности: ____________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель руководителя _______________